河北省医疗保障局关于省本级参保人员急诊医疗费用在省内定点医疗机构医保直接结算的通知

各市（含定州、辛集市）医疗保障局，雄安新区管委会公共服务局，省直三行业医疗保障管理部门，省本级医疗保障经办机构：

  为深化“放管服”改革，切实减轻参保人垫资压力和跑腿负担，结合省本级实际，现就省本级参保人员急诊医疗费用在省内定点医疗机构医保直接结算有关事宜通知如下：

  一、适用范围

  省本级参保人员在参保状态正常的情况下因突发急、危、重症在医保定点医疗机构急诊治疗，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

  二、待遇标准

  （一）急诊门诊医疗费用

  1.符合急诊抢救病种或经急诊抢救后死亡的急诊门诊医疗费用，超过住院起付线800元的，按照住院起付标准和统筹基金支付比例予以支付，住院起付标准计入本年度住院次数；未超过住院起付线（含800元）的，按照职工门诊统筹相应待遇政策起付标准和统筹基金支付比例予以支付。

  2.不符合急诊抢救病种的急诊门诊医疗费用，按照职工门诊统筹相应待遇政策起付标准和统筹基金支付比例予以支付。

  （二）急诊转住院医疗费用

  符合急诊抢救病种的参保人在同一定点医疗机构，由急诊门诊治疗后直接转入住院治疗的，此次急诊门诊期间因该病种产生的相关医疗费用，纳入本次住院费用，按该职工住院统筹基金支付比例予以支付，与本次住院一并计算起付标准，不再另收起付线。

  符合急诊抢救病种的参保人，在定点医疗机构急诊门诊治疗，因特殊原因无法继续治疗，转入另一家定点医疗机构住院治疗的，上一家急诊门诊费用按上述急诊门诊医疗费用待遇标准单独结算。

  三、费用结算

  参保人发生的急诊门诊医疗费用和急诊门诊转住院前医疗费用由患者或其家属先行自费，急诊门诊治疗结束后，在结算窗口使用医保电子凭证或社会保障卡，将现金医疗费用按照职工相应的门诊统筹或住院医保待遇政策转为医保直接结算，如未注册医保电子凭证或未携带社保卡的，本人或家属需在发生急诊费用后10个工作日内，使用医保电子凭证或社会保障卡到定点医疗机构转医保结算。

  四、相关要求

  （一）定点医疗机构要高度重视，在院内系统增加急诊、急诊转住院两个医疗类别用于医保结算，确保参保人可以正常享受急诊待遇；加强对急诊工作人员和医疗收费人员培训，做好对急危重症患者的救治，按照是否符合《急诊抢救病种》做好急诊医疗费用医保直接结算和对参保人及家属的宣传，不得推诿或拒绝参保人员将现金费用转为医保结算。

  （二）定点医疗机构要严格按照相关规定因病施治，进一步规范医疗服务行为，防止过度诊疗、过度检查等违规行为的发生。医保部门将加大对急诊门诊留院观察、急诊抢救和急诊转住院前医疗费用的监督检查力度，存在违规问题经查证属实的，依法依规严肃处理。

  本通知自2023年2月1日起执行。

  附件：急诊抢救病种

河北省医疗保障局

2022年12月26日

  附件

  第一种：危重和抢救急症

  休克；猝死复苏；高热惊厥；全身炎症反应综合征；多器官功能衰竭；脓毒症；横纹肌溶解；气性坏疽等其他疾病突然症状加剧的，以及经专家认定需要按急症处理的危重和抢救急症。

  第二种：神经系统危重急症

  急性脑血管病；意识障碍、抽搐（包括各种类型癫痫）；各种脑炎和脑膜炎；脑动脉炎；海绵窦综合征；高血压脑病；急性脊髓炎；格林-巴利综合征；周期性麻痹；重症肌无力；多发性硬化（重度）；脑疝。

  第三种：呼吸系统危重急症

  急性呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征；肺性脑病；大咯血；支气管哮喘；自发性气胸；急性脓胸；各种肺炎（重度）；肺脓肿；肺栓塞；肺动脉高压；弥漫性肺泡出血综合征；急性肺水肿；慢性阻塞性肺病急性加重期；大气道梗阻。

  第四种：消化系统危重急症

  急性肠胃炎；消化道出血；急性胃扩张；急性胰腺炎；消化道穿孔；肠梗阻；急性肠扭转；急性胆囊炎；胆石病；急性胆管炎；急性阑尾炎；急性结肠炎；急性腹膜炎；消化道异物；急性肝功能衰竭；肝性脑病；肝脓肿。

  第五种：循环系统危重急症

  胸痛；心力衰竭；心律失常；不稳定性心绞痛；心肌梗塞；高血压危象；主动脉夹层；急性心包炎；急性心肌炎；感染性心内膜炎；急性肺源性心脏病；应激性心肌病；急性心包填塞；肠系膜上动脉栓塞；下肢深静脉血栓。

  第六种：内分泌系统及新陈代谢疾病危重急症

  垂体前叶机能减退危象；甲状腺功能亢进（重度）；甲状腺功能减退（重度）；肾上腺皮质危象；嗜铬细胞瘤（重度）；糖尿病酮症酸中毒；糖尿病高渗性昏迷；乳酸性酸中毒；低钠血症（重度）；低钾血症（重度）；低血糖昏迷；代谢性酸中毒；重度营养不良。

  第七种：泌尿系统危重急症

  重度血尿；泌尿系感染（重度）；尿潴留；少尿或无尿；泌尿系结石；急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭急性发作；急性肾小球肾炎；溶血尿毒症性综合征；电解质紊乱；肾小管酸中毒；肾病综合征；肾动脉血栓形成；肾静脉血栓形成；梗阻性肾病；急性肾损伤；心肾综合征。

  第八种：造血系统危重急症

  急性溶血性贫血；各种贫血（重度）弥散性血管内凝血；血小板减少性紫癜（重度）；血友病（发生外伤、血便等需急诊抢救的情况）；各类大出血（非外伤）；粒细胞缺乏症导致的感染；放化疗后骨髓抑制期；急性白血病；获得性凝血功能障碍。

  第九种：眼科危重急症

  急性泪囊炎；卡他性结膜炎（重度）；细菌性角膜溃疡；眶蜂窝组织炎；眼眶脓肿；急性闭角型青光眼；葡萄膜炎；交感性眼炎；急性视网膜坏死综合征；视网膜中央动静脉阻塞；视网膜脱离；急性视神经炎。

  第十种：耳鼻喉科危重急症

  耳源性脑膜炎；耳源性脑脓肿；乙状窦血栓性静脉炎；喉阻塞；喉水肿；气管、支气管异物；美尼尔氏综合征（梅尼埃病）；食管异物；急性喉炎；急性会厌炎；重度鼻出血（鼻衄）；急性颌面部蜂窝组织炎。

  第十一种：无第三方责任的外伤抢救急症

  第十二种：妇科急症

  宫外孕破裂和出血；卵巢囊肿发生蒂扭转；黄体破裂出血；急性盆腔炎、慢性盆腔炎急性发作；产褥感染等急症。